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Advogado com atuação exclusiva na área de direito médico e da saúde. Especialista em Responsabilidade Civil na Área da Saúde pela FGV-SP. Pós-graduado em Direito Médico e da Saúde. Coordenador do curso de Pós-graduação em Direito Médico da Escola Paulista de Direito (EPD). Presidente da Comissão de Direito Odontológico e da Saúde da OAB-Santana/SP. Docente convidado dos cursos de Especialização em Odontologia Legal da FORP-USP (Ribeirão Preto/SP), da ABO-GO (Goiânia), da ABO-RS (Porto Alegre) e da FO-USP (São Paulo/SP). Docente convidado da FUNDECTO no curso de Perícias e Assessorias Técnicas em Odontologia. Docente convidado do curso de Bioética e Biodireito do HCor. Docente convidado de cursos de Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde (Einstein, Inspirar e UNISA). Especialista em Seguro de Responsabilidade Civil Profissional para Médico, Cirurgião-dentista, Hospital e Laboratório. Autor da obra: "COMENTÁRIOS AO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA - Resolução CFM nº 1.931/2009". Mestrando em Odontologia Legal e Deontologia pela UNICAMP (FOP).

terça-feira, 16 de junho de 2009

Resultados de Exames Laboratoriais na Internet e o Sigilo Médico

Há aproximadamente uma década, seria inconcebível imaginar que o paciente compareceria a um laboratório e teria acesso ao resultado do exame realizado em um curto espaço de tempo, e sem a necessidade de retornar ao laboratório para retirar o citado resultado.
Atualmente, a disponibilização dos resultados dos exames pela internet configura-se ferramenta indispensável para os laboratórios, sendo que o número de empresas que utilizam esta ferramenta vem crescendo consideravelmente.
Não há dúvidas que este sistema de disponibilização de resultados dos exames pela internet representa um ganho para o próprio paciente, na medida em que reduz o tempo de espera entre a coleta do material e o efetivo acesso ao resultado. Se antes havia a necessidade de se considerar a disponibilidade do paciente para retirar os resultados dos exames diretamente no laboratório, hoje em dia é possível que o próprio médico visualize o resultado e dê seguimento ao acompanhamento necessário em relação àquele paciente.
Contudo, se de um lado a disponibilização do resultado do exame na internet representa uma facilidade e um benefício aos envolvidos, notadamente, paciente, médico e laboratório, por outro lado esta ferramenta apresenta alguns pontos que devem ser observados, a fim de serem evitadas complicações das mais diversas ordens, tais como responsabilidade civil, penal e infração ética.
Nestas breves palavras nos limitaremos à abordagem da complicação relativa à infração ética, sem, contudo, a pretensão de esgotar o assunto.
Reiteradas vezes nos deparamos com questionamentos referentes à possibilidade de fornecimento de senha de acesso dos resultados de exames para terceiros, estranhos à relação médico-paciente, sejam eles funcionários de hospital, representantes de operadoras do plano de saúde ou mesmo parentes dos pacientes.
Inicialmente, impende notar que a questão ora colocada versa sobre possibilidade de quebra do sigilo profissional, na medida em que pessoas estranhas à relação médico-paciente teriam acesso aos resultados dos exames laboratoriais.
O Código de Ética Médica (resolução CFM nº 1.246/1988) estabelece como princípio fundamental a ser observado pelos profissionais da Medicina o respeito ao sigilo médico, consoante previsto no art. 11:
“Art. 11 - O médico deve manter sigilo quanto às informações confidenciais de que tiver conhecimento no desempenho de suas funções. O mesmo se aplica ao trabalho em empresas, exceto nos casos em que seu silêncio prejudique ou ponha em risco a saúde do trabalhador ou da comunidade.”
O sigilo profissional garante a relação de confiança que existe entre o médico e o paciente. A fim de preservar o direito da privacidade, a própria autoridade judiciária tem restrições em requisitar informações ao médico no que se refere ao diagnóstico ou tratamento de determinada pessoa.
Não bastasse isso, o mesmo Código de Ética disciplina o sigilo médico em 8 (oito) artigos (102 a 109), explicitando as condutas a serem evitadas pelos profissionais, sob pena de infração ética.
No que tange à relação entre o sigilo profissional e o prontuário do paciente, importante considerar que a propriedade dos documentos médicos (prontuário) é do paciente, ficando os mesmos sob a guarda do médico assistente ou da Instituição (hospital/laboratório). Neste sentido, o Parecer Consulta nº 28.302/96 do CREMESP:
"...cabe ressaltar que os exames complementares solicitados pelo médico para a formação do diagnóstico do paciente constituem documentos que pertencem exclusivamente ao paciente examinado ou seu representante legal."
Não há dúvidas de que resultados de exames laboratoriais integram o prontuário, sendo, destarte, propriedade do paciente. Ainda, deve ser guardado sigilo em relação ao conteúdo do prontuário, o que, por consequência, acarreta a necessidade de se manter o sigilo também em relação aos resultados de exames laboratoriais.
Outrossim, o sigilo profissional, além de um dever ético do médico, constitui também um direito do paciente. Consoante disposto na Resolução CFM nº 1.605/2000, o sigilo médico é instituído em favor do paciente, sendo este um direito constitucionalmente assegurado:
“CONSIDERANDO que o sigilo médico é instituído em favor do paciente, o que encontra suporte na garantia insculpida no art. 5º, inciso X, da Constituição Federal;
“Art. 1º - O médico não pode, sem o consentimento do paciente, revelar o conteúdo do prontuário ou ficha médica.”
Exceções a esta regra são: autorização expressa do paciente; dever legal (doença de notificação compulsória, por exemplo); justa causa; e quando o médico for demandado em ação judicial ou ética.
Há de se consignar, ainda, que o sigilo permanece mesmo que o fato seja de conhecimento público ou que o paciente já tenha falecido, nos exatos termos do art. 102, parágrafo único, alínea “a”, do Código de Ética Médica.
Com base nestas premissas, entendemos que o encaminhamento de senha para que terceiros tenham acesso aos resultados dos exames constituiria infração ética, uma vez que restaria configurada afronta ao sigilo médico.
No sentido de corroborar esta posição, utiliza-se, por analogia, a Resolução CFM nº 1.642/2002. Segundo esta norma disciplinadora, as empresas que prestam serviços de saúde não poderiam exigir condutas que implicariam em desrespeito ao direito do paciente quanto ao sigilo médico:
"Art. 1º - As empresas de seguro-saúde, de medicina de grupo, cooperativas de trabalho médico, empresas de autogestão ou outras que atuem sob a forma de prestação direta ou intermediação dos serviços médico-hospitalares devem seguir os seguintes princípios em seu relacionamento com os médicos e usuários:
(...)
g. respeitar o sigilo profissional, sendo vedado a essas empresas estabelecerem qualquer exigência que implique na revelação de diagnósticos e fatos de que o médico tenha conhecimento devido ao exercício profissional."

Destaca-se que, evidentemente, para que o médico possa conduzir o caso de forma correta, ele tem o direito de ter acesso aos resultados dos exames. Assim, o encaminhamento de senha para o médico solicitante não caracteriza infração ética.
Dessa forma, a divulgação de dados que possam dar conhecimento da pessoa do paciente, seja na internet, seja em outro meio qualquer em que haja acesso a terceiros que não tem comprometimento com o sigilo profissional, viola os direitos dos pacientes.
Há de se destacar que a jurisprudência do Conselho Federal de Medicina na grande maioria dos casos impõe como penalidade ao profissional que violou do dever de sigilo a “censura confidencial em aviso reservado” ou a “censura pública em publicação oficial”, penalidades previstas, respectivamente, nas alíneas “b” e “c” do artigo 22 da Lei 3.268/57. Saliente-se que há decisões suspendendo o exercício profissional por 30 (trinta) dias (alínea “d” do citado artigo).
Por fim, caso haja efetiva necessidade de adotar a conduta de encaminhamento de senha a terceiros, não sendo o caso de nenhuma exceção à necessidade de se guardar o sigilo médico, a única solução ética possível seria a coleta de autorização expressa e por escrito do paciente, autorizando a adoção desta medida, mediante a assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Preferencialmente, a informação de que a senha de acesso será fornecida a terceiros deve vir grafada em destaque e deve haver um espaço específico para a assinatura relativa a esta autorização, minimizando-se, desse modo, eventual alegação do paciente no sentido de que a cláusula encontrava-se inserida no documento e não foi possível o seu específico e inequívoco consentimento em relação a esta medida.
Ainda, obtido o consentimento do paciente na forma acima destacada, a pessoa que tiver acesso ao resultado do exame também deve se obrigar a manter a confidencialidade sobre a informação a que teve acesso.
Diante do exposto, opina-se pela abstenção da prática de fornecimento de senha a terceiros estranhos à relação médico-paciente para acesso aos resultados de exames laboratoriais, evitando-se, assim, eventual pena de infração ética relativa à quebra do direito do paciente ao sigilo médico.

terça-feira, 2 de junho de 2009

Tipos de Contratos do Seguro de Responsabilidade Civil Profissional

O seguro de Responsabilidade Civil Profissional (RCP) para prestadores de serviços de saúde (médico, cirurgião-dentista, hospital, laboratório, etc.) pode ser contratado à base de ocorrência ou à base de reclamação.
Nestes breves apontamentos, não pretendemos discutir qual forma de contratação é mais adequada ao futuro segurado, sendo certo que nos limitaremos a apresentar as diferenças básicas existentes entre estes tipos de contratação.
Antes de iniciarmos a apresentação das diferenças entres os dois tipos mencionados, cumpre destacar que o tipo de contratação é que definirá qual apólice responderá pelo sinistro colocado em análise. Este é o ponto essencial, conforme passa-se a expor.
O contrato à base de ocorrência estabelece que a apólice contratada ao tempo da ocorrência do ato profissional que causou o alegado dano é a que responderá pelo sinistro. Isto é, a apólice à base de ocorrência responde por todos os atos profissionais ocorridos durante a sua vigência, independentemente de quando houve a reclamação daquele sinistro.
Exemplo: seguro contratado à base de ocorrência em 01/01/2006 com vigência até 31/12/2006; ato profissional praticado em 01.07.2006; paciente entrou com ação em 01.07.2008. A apólice que responderá pelos danos alegados pelo paciente em 01.07.2008 é aquela contratada em 01.01.2006, posto que a forma de contratação foi à base de ocorrência.
Assim, neste tipo de contrato, o que importa é a existência de apólice contratada ao tempo da ocorrência do ato profissional que ensejou a reclamação do paciente. E é justamente a apólice contratada ao tempo da ocorrência do ato profissional que responderá por eventuais indenizações.
IMPORTANTE: nesta base de contratação, ressalvada a ocorrência de prescrição legal, a seguradora estará obrigada a responder pelos atos praticados pelo segurado durante a vigência de uma apólice, independentemente de quando for feita a reclamação dos danos e, ainda, não há a necessidade do segurado possuir apólice ao tempo da reclamação (basta a existência de contrato de seguro ao tempo da ocorrência).
Por seu turno, o seguro à base de reclamação apresenta algumas peculiaridades e regras que devem ser observadas. A primeira delas é a de que a apólice que responderá pelo sinistro é aquela contratada ao tempo da reclamação (e não ao tempo da ocorrência). Assim, inicialmente já se percebe duas diferenças básicas em relação ao contrato à base de ocorrência: i) a apólice que responde é a da reclamação; e ii) deve haver apólice contratada não só ao tempo da reclamação, mas também ao tempo da ocorrência do ato profissional.
Assim, seguindo o mesmo exemplo dado anteriormente: seguro contratado à base de reclamação em 01/01/2006 com vigência até 31/12/2006; ato profissional praticado em 01.07.2006; paciente entrou com ação em 01.07.2008. Segurado renovou o seguro pelo período de 01.01.2007 a 31.12.2007 e posteriormente de 01.01.2008 a 31.12.2008. A apólice que responderá pelos danos alegados pelo paciente em 01.07.2008 é aquela contratada em 01.01.2008, posto que a forma de contratação foi à base de reclamação.
IMPORTANTE: o segurado possuía apólice contratada ao tempo da ocorrência do ato profissional e também ao tempo da reclamação do sinistro, sendo que esta responderá, posto que a contratação se deu à base de reclamação.
Há de se salientar, entretanto, que poucas companhias seguradoras operam atualmente com contratos à base de reclamação pura. Hoje, a apólice é contratada à base de reclamação com notificação. Mas qual a importância e diferença em relação à reclamação pura?
A diferença principal é que na reclamação com notificação, a apólice que responderá pelo sinistro é aquela correspondente ao momento em que o segurado comunicou (notificou) a seguradora sobre a existência de um sinistro, ainda que este não tenha sido formalizado.
Desse modo, mantendo o mesmo exemplo, seguro contratado à base de reclamação com notificação em 01/01/2006 com vigência até 31/12/2006; ato profissional praticado em 01.07.2006; paciente entrou com ação em 01.07.2008. Segurado renovou o seguro pelo período de 01.01.2007 a 31.12.2007 e posteriormente de 01.01.2008 a 31.12.2008. Em 01.07.2007 paciente notificou a seguradora que o ato praticado em 01.01.2006 poderia configurar um sinistro. A apólice que responderá pelos danos alegados pelo paciente em 01.07.2008 é aquela contratada em 01.01.2007, posto que a forma de contratação foi à base de reclamação com notificação.
Percebe-se, portanto, que no seguro à base de reclamação com notificação a apólice que responderá será aquela vigente ao tempo em que o segurado notificou a seguradora sobre a existência/possibilidade de um sinistro.
Mas, na prática, qual a importância dessa diferenciação? A resposta é simples: com a verificação do tipo de contratação, é possível definir a importância segurada que responderá pelos sinistros.
Todo seguro possui uma importância segurada (IS) que corresponde, grosso modo, ao limite que a seguradora se compromete a arcar com os sinistros correspondentes àquela determinada apólice.
Vamos considerar uma IS de R$ 100.000,00.
Se o tipo de contrato escolhido foi à base de ocorrência, a IS responderá por todos os sinistros reclamados a qualquer tempo pelos atos praticados na vigência daquela apólice.
Se o tipo de contratação foi à base de reclamação pura, a IS responderá por todos os sinistros reclamados na vigência daquela apólice, desde que, lembre-se, também haja seguro contratado ao tempo da prática do ato.
Se optou-se pela reclamação com notificação, a IS responderá por todos os sinistros notificados na vigência daquela apólice, desde que, lembre-se, também haja seguro contratado ao tempo da prática do ato.
Voltemos ao nosso exemplo, com acréscimo de alguns dados:
1- Seguro à base de ocorrência
- seguro contratado à base de ocorrência em 01/01/2006 com vigência até 31/12/2006;
- 10 atos profissionais praticados no ano de 2006;
- 10 pacientes entraram com ação, sendo 5 em 2007 e 5 em 2008;
Consequência prática: como a forma de contratação foi à base de ocorrência, a IS de R$ 100.000,00 contratada em 2006 responderá por todos os sinistros ocorridos na sua vigência. Logo, os 10 casos serão cobertos pela mesma IS.

2- Seguro à base de reclamação
- seguro contratado à base de reclamação em 01/01/2006 com vigência até 31/12/2006, renovado sucessivamente até 31.12.2008;
- 10 atos profissionais praticados no ano de 2006;
- 10 pacientes entraram com ação, sendo 5 em 2007 e 5 em 2008;
Consequência prática: como a forma de contratação foi à base de reclamação, a IS de 2007 responderá pelos 5 sinistros reclamados neste ano e a IS de 2008 responderá pelos outros 5 sinistros reclamados na vigência da apólice de 2008. Logo, haverá uma divisão dos sinistros entre as apólices (e consequentemente entre as Importâncias Seguradas).

3- Seguro à base de reclamação com notificação
- seguro contratado à base de reclamação em 01/01/2006 com vigência até 31/12/2006, renovado sucessivamente até 31.12.2008;
- 10 atos profissionais praticados no ano de 2006;
- 10 pacientes entraram com ação, sendo 5 em 2007 e 5 em 2008;
- segurado notificou a seguradora sobre 2 casos em 2006; 4 casos em 2007 e 4 casos em 2008;
Consequência prática: como a forma de contratação foi à base de reclamação com notificação, a IS de 2006 responderá pelos 2 sinistros notificados naquele; a IS de 2007 responderá pelos 4 sinistros notificados na vigência da apólice de 2007; e os 4 sinistros notificados em 2008 estarão cobertos pela apólice de 2008. Logo, haverá uma divisão dos sinistros entre as apólice (e consequentemente entre as Importâncias Seguradas).
Mas, e se não houver apólice à base de reclamação (pura ou com notificação) contratada ao tempo do ato praticado ou ao tempo da reclamação/notificação? Disso trataremos numa próxima oportunidade.