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Advogado com atuação exclusiva na área de direito médico e da saúde. Especialista em Responsabilidade Civil na Área da Saúde pela FGV-SP. Pós-graduado em Direito Médico e da Saúde. Coordenador do curso de Pós-graduação em Direito Médico da Escola Paulista de Direito (EPD). Presidente da Comissão de Direito Odontológico e da Saúde da OAB-Santana/SP. Docente convidado dos cursos de Especialização em Odontologia Legal da FORP-USP (Ribeirão Preto/SP), da ABO-GO (Goiânia), da ABO-RS (Porto Alegre) e da FO-USP (São Paulo/SP). Docente convidado da FUNDECTO no curso de Perícias e Assessorias Técnicas em Odontologia. Docente convidado do curso de Bioética e Biodireito do HCor. Docente convidado de cursos de Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde (Einstein, Inspirar e UNISA). Especialista em Seguro de Responsabilidade Civil Profissional para Médico, Cirurgião-dentista, Hospital e Laboratório. Autor da obra: "COMENTÁRIOS AO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA - Resolução CFM nº 1.931/2009". Mestrando em Odontologia Legal e Deontologia pela UNICAMP (FOP).

sexta-feira, 30 de novembro de 2007

Tempo de Guarda do Prontuário Médico

Quando é analisado o tema do dever de resguardar sigilo médico, reiteradas vezes vem à tona a questão relacionada ao tempo que o prontuário deve ser guardado pelo profissional ou pela Instituição de Saúde.

Apesar de outros entendimentos, a guarda do prontuário médico deve ser por tempo indeterminado, isto é, não há um tempo determinado, certo, que, após decorrido, o profissional ou a Instituição de Saúde possa eliminar completamente seus arquivos.

Inicialmente, cumpre esclarecer que prontuário médico é “o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilite a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.” (Art. 1º, da Resolução CFM 1.638/2002).

Logo, o prontuário médico nada mais é do que todo o acervo documental referente a um determinado paciente, onde constam os exames realizados, as informações fornecidas pelo paciente, os prognósticos, o diagnóstico, o quadro clínico do paciente, fichas de ocorrências, prescrições, relatórios de enfermagem, relatórios do cirurgião e do anestesiologista, etc.

A elaboração do prontuário é um dever ético do profissional da medicina, sendo que a não observância desta obrigatoriedade implica em infração ética prevista no art. 69 do Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 1.246/88):

“É vedado ao médico:
Art. 69 – Deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente”

Portanto, verifica-se que a elaboração de prontuário não se revela apenas como uma cautela do médico, mas corresponde a um dever ético para com seu paciente.

Outrossim, não basta a mera elaboração do prontuário médico, devendo servir este documento tanto para os profissionais da área da saúde como para o paciente, sendo que este tem direito ao acesso às informações contidas no prontuário a qualquer tempo. É isso que estabelece o art. 70 do Código de Ética Médica:

“É vedado ao médico:
Art. 70 – Negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar...”


Perceba-se que o que é vedado eticamente é o impedimento por parte do médico do acesso ao prontuário pelo paciente e não a retirada do prontuário. Isso porque, o prontuário pertence ao paciente, mas deve ficar sob a guarda do médico ou da Instituição de Saúde. Isto é, o direito do paciente limita-se a ter acesso ao seu prontuário a qualquer tempo, independentemente de justificativa.

Neste sentido, tem-se a Resolução CFM nº 1.821/2007, que em suas considerações estabelece:

“CONSIDERANDO que o prontuário do paciente, em qualquer meio de armazenamento, é propriedade física da instituição onde o mesmo é assistido – independente de ser unidade de saúde ou consultório -, a quem cabe o dever de guarda do documento;

CONSIDERANDO que os dados ali contidos pertencem ao paciente e só podem ser divulgados com sua autorização ou a de seu responsável, ou por dever legal ou justa causa...”


Resta evidente, assim, que as informações existentes no prontuário são de propriedade do paciente, mas a sua guarda é obrigação da Instituição de Saúde onde ele é assistido, devendo ser assegurado ao paciente acesso a estas informações a todo tempo.

Ainda na Resolução CFM nº 1.821/07 consta a diretriz para a guarda atemporal do prontuário médico, sob pena de se impossibilitar o acesso às informações pelo paciente (ou por seus representantes legais).

“(...)
CONSIDERANDO que o prontuário e seus respectivos dados pertencem ao paciente e devem estar permanentemente disponíveis, de modo que quando solicitado por ele ou seu representante legal permita o fornecimento de cópias autênticas das informações pertinentes...”.


Assim, o prontuário deve ser mantido permanentemente, a fim de, como dito acima, possibilitar o acesso às informações nele existentes a qualquer tempo pelo paciente ou seu representante legal.

É bem verdade que o art. 8º da Resolução CFM nº 1.821/07 estabelece que a preservação do prontuário em papel deva ser feita pelo prazo mínimo de 20 (vinte) anos.

“Art. 8º Estabelecer o prazo mínimo de 20 (vinte) anos, a partir do último registro, para a preservação dos prontuários dos pacientes em suporte de papel, que não foram arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado.”

Aparentemente, este lapso temporal mínimo está em flagrante contradição com o previsto no art. 7º, da mesma Resolução, bem como em relação ao art. 70 do Código de Ética Médica (acima transcrito).

Isso porque, o Código de Ética Médica (art. 70) estabelece que deva ser assegurado o livre acesso do paciente ou de seu representante às informações contidas no prontuário. Ainda, o art. 7º da mesma Resolução (1.821/07) não estabelece prazo mínimo para a guarda dos prontuários arquivados de outra forma que não a em suporte de papel:

“Art. 7º Estabelecer a guarda permanente, considerando a evolução tecnológica, para os prontuários dos pacientes arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado.”

Contudo, melhor interpretação é aquela dada pelo Parecer CREMEC nº 14/2007, que estabelece que o prazo mínimo para a guarda do prontuário de papel é de 20 anos e que, após este período, o prontuário pode ser arquivado eletronicamente ou microfilmado e, então, guardado de forma permanente.

Segundo este Parece do Conselho Regional de Medicina do Estado do Ceará:

“O tempo de guarda dos prontuários médicos arquivados eletronicamente, e dos microfilmados, é permanente.
A Res. CFM. Nº 1.639/02 autoriza a eliminação do suporte em papel de prontuários médicos, quando microfilmados ou digitalizados, decorrido o prazo mínimo de 20 (vinte) anos do último registro, salvo os definidos pela Comissão Permanente de Avaliação de Documentos da instituição detentora do arquivo como de valor médico-científico, histórico e social, cuja manutenção do suporte em papel é permanente.”


Assim sendo, o prontuário deve ser guardado em suporte de papel pelo prazo mínimo de 20 (vinte) anos e, após isso, pode ser microfilmado ou arquivado de alguma forma eletrônica (digitalizado, por exemplo). Este “novo” arquivo deverá ser guardado permanentemente.

Destarte, o prazo de 20 (vinte) anos não é para a guarda do prontuário, mas sim destina-se a estabelecer prazo mínimo pelo qual o prontuário dever ser mantido em suporte de papel. Após este prazo mínimo, o suporte de papel pode ser substituído por microfilmagem ou qualquer outro meio eletrônico de arquivo, o qual deve ser guardado de forma permanente.

Esta interpretação já tornaria sem sentido outra discussão bastante comum no que diz respeito ao prazo mínimo para guarda do prontuário, qual seja, o prazo estabelecido pelo art. 10 do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA).

O citado art. 10 do ECA, em seu inciso I, estabelece que o prontuário referente a partos deve ser mantido pelo prazo mínimo de 18 (dezoito) anos:

“Art. 10 – Os hospitais e demais estabelecimentos de atenção à saúde de gestantes públicos e particulares, são obrigados a:
I – Manter registro das atividades desenvolvidas, através de prontuários individuais pelo prazo de dezoito anos.”.


O prazo estipulado pelo ECA destinava-se a assegurar o direito do paciente menor de idade, uma vez que, obrigando a guarda pelo prazo mínimo de 18 (dezoito) anos, após este período o paciente já adquiriria a maioridade civil e poderia decidir sobre a sua vida. Ainda, o ECA não poderia estipular prazo maior, posto que a pessoa somente se encontra sob a égide deste regramento legal até que completesse a maioridade civil, aos 18 anos, deixando, a partir de então, de ser criança ou adolescente.

Porém, como a Resolução CFM nº 1.821/07 estipula o prazo mínimo de 20 (vinte) anos de conservação de qualquer prontuário em suporte de papel, o lapso temporal indicado pelo ECA (18 anos) encontra-se suplantado, não havendo nenhum conflito entre a Resolução e o Estatuto da Criança e do Adolescente.

Outro ponto que merece comentário refere-se ao destino do prontuário que estava sob a guarda de profissional médico que vem a falecer ou Instituição de Saúde que encerra as suas atividades.

Neste sentido, podem ser observados a Resolução CRM-PR nº 41/1992 e o Processo Consulta CFM nº 3.120/94, dentre outras, que estabelecem, de forma uníssona, que o arquivo de médico falecido ou de Instituição que encerrou suas atividades pode ser incinerado.

Evidentemente, se o paciente der continuidade ao acompanhamento médico com outro profissional e/ou em outra Instituição, basta requerer que o prontuário seja entregue ao atual profissional assistente, devendo esta transferência do arquivo também fazer parte do prontuário.

Quando isso não ocorrer, não se pode obrigar os herdeiros do médico falecido ou os responsáveis pela Instituição a manterem os arquivos dos pacientes, sob pena, inclusive, de ser violado o direito/dever de sigilo quanto às informações ali existentes.

Parece mais apropriada a proposta contida na Resolução do Conselho Regional de Medicina do Estado do Paraná, segundo a qual deve ser tentada a devolução do prontuário ao paciente, esclarecendo que se a documentação não for retirada, o material será incinerado:

“1º - O responsável pelo arquivo ou fichário médico, quando desativado sob qualquer motivo, poderá destruir as fichas ou prontuários, preferencialmente por incineração, obedecidos os seguintes critérios:
a) publicar em jornal de grande circulação local, no mínimo em duas ocasiões, intervaladas por prazo não inferior a 10 (dez) dias, nota esclarecendo o motivo da desativação do arquivo, colocando à disposição dos clientes interessados as fichas ou prontuários;
b) a publicação deverá explicar local para a entrega do material, em horários não inferior a duas sessões de duas horas;
c) esses documentos médicos somente serão entregues ao cliente ou responsável legalmente habilitado, mediante identificação contra recibo;
d) a destruição dos documentos deverá aguardar um prazo não inferior a 30 (trinta) dias após a última publicação.”


Embora não se trate de obrigação estabelecida por lei, isto é, não se trata de conduta que necessariamente deve ser observada, uma vez que ninguém está obrigado a fazer ou deixar de fazer algo senão em virtude de lei (art. 5º, inciso II, da Constituição Federal), a conduta contida na Resolução CRM-PR nº 41/1992 parece satisfazer e cumprir todas as normas éticas médicas.

Por fim, impende destacar que prontuário classificado como arquivo de valor médico-científico deve ser guardado em suporte de papel permanentemente, ainda que arquivados de outra forma.

Portanto, baseado no acima exposto, o prontuário médico em suporte de papel deve ser arquivado por pelo menos 20 anos, contados da última movimentação, e após este prazo pode ser microfilmado ou arquivado digitalmente, de modo que suas informações sejam mantidas eternamente.

segunda-feira, 19 de novembro de 2007

A Responsabilidade Subjetiva dos Laboratórios de Anátomo Patologia e Citopatologia

Em que pese a quase unanimidade da doutrina e da jurisprudência entenderem ser objetiva a responsabilidade dos laboratórios, no caso específico de laboratório de anátomo patológico e citopatologia a responsabilidade é subjetiva, quando a questão de discórdia versar sobre a interpretação do material fornecido para análise.

Mister se faz destacar que a presente análise recai apenas e tão somente sobre alegações de erro do resultado do exame, não se adequando ao caso as hipóteses de troca de resultados, atraso na entrega, ou qualquer outra situação que não se relacione direta e exclusivamente com o ato de análise do material.

Impende notar, preliminarmente, que a responsabilidade civil requer a existência de três pressupostos: conduta “inadequada”; dano; e nexo causal entre a conduta e o dano suportado.

O Código Civil impõe, como regra geral, a culpa como fundamento da responsabilidade civil. Isto é, para que alguém seja responsabilizado é necessário demonstrar que houve culpa do agente. A culpa pode ser por imprudência, negligência ou imperícia.

De forma simples, a imprudência revela uma ação, onde o agente fez algo de forma diferente da que deveria ter feito ou mesmo fez algo que não deveria ter feito. Isto é, teve uma conduta (ação) diferente daquela que era esperada.

A negligência é a desídia, a falta de atenção, caracterizada por uma omissão. O agente deixou de fazer algo que deveria ter feito. Por fim, a imperícia é a falta de conhecimento para a realização da conduta.

Ao contrário do Código Civil, o Código de Defesa do Consumidor determina como regra a responsabilidade objetiva, segundo a qual não é necessário se apurar se a culpa está presente para responsabilizar o agente. Bastam restar presentes o defeito na prestação do serviço (conduta “indequada”), o dano e o nexo causal entre o dano suportado pelo consumidor para que fosse devida a reparação do dano pelo prestador do serviço.

Estabelece o caput do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor que a responsabilidade das pessoas jurídicas prestadoras de serviço é objetiva. Assim, a responsabilidade dos laboratórios seria objetiva.

A questão da natureza da responsabilidade do laboratório de anátomo patologia e citopatologia torna-se importante na medida em que num caso concreto, caso haja dois resultados divergentes entre si, aplicando-se a responsabilidade objetiva, não se apurará a culpa do profissional que analisou o material.

Contudo, no caso de laboratórios de anátomo patologia e citologia, o resultado do exame não depende de uma análise por uma máquina ou equipamento, mas sim da interpretação por parte de um profissional qualificado para tal conduta.

Destarte, a responsabilidade recai sobre a análise de um profissional, e não de algum equipamento, razão pela qual deve ser aplicada a responsabilidade subjetiva prevista no §4º do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, que estabelece que a responsabilidade dos profissionais liberais é subjetiva e não objetiva (exceção).

Decorrência disso, para que o consumidor tenha acolhido o seu pedido de indenização, necessário se faz estar presente a conduta culposa do profissional que analisou o material fornecido.

Isto é, somente após configurada a culpa do profissional, em alguma de suas modalidades, a saber, negligência, imprudência ou imperícia, é que o laboratório poderia ser responsabilizado.

Tal entendimento decorre da análise da jurisprudência relativa à questão da alegação de “erro” de médico (pessoa física) em ações judiciais em face dos hospitais (pessoa jurídica).

Em decisão ”divisora de águas”, publicada em 22.08.2005, o Egrégio Superior Tribunal de Justiça se posicionou no sentido de que deve ser apurada a responsabilidade do profissional liberal (médico) para que o estabelecimento de saúde (hospital) possa ser responsabilizado, verbis:

“Superior Tribunal de Justiça

REsp nº 258.389-SP. Relator: Min. Fernando Gonçalves.
Ementa: Civil. Indenização. Morte. Culpa. Médicos. Afastamento. Condenação. Hospital. Responsabilidade objetiva. Impossibilidade.

A responsabilidade dos hospitais, no que tange à atuação técnico-profissional dos médicos que neles atuam ou a eles sejam ligados por convênio, é subjetiva, ou seja, depende da comprovação de culpa dos prepostos, presumindo-se a dos preponentes.
Neste sentido são as normas dos arts. 159, 1521, III, e 1545 do Código Civil de 1916 e, atualmente, as dos arts. 186 e 951 do novo Código Civil, bem com a súmula 341 – STF (É presumida a culpa do patrão ou comitente pelo ato culposo do empregado ou preposto).
Em razão disso, não se pode dar guarida à tese do acórdão de, arrimado nas provas colhidas, excluir, de modo expresso, a culpa dos médicos e, ao mesmo tempo, admitir a responsabilidade objetiva do hospital, para condená-lo a pagar indenização por morte de paciente.
O art. 14 do CDC, conforme melhor doutrina, não conflita com essa conclusão, dado que a responsabilidade objetiva, nele prevista para o prestador de serviços, no presente caso, o hospital, circunscreve-se apenas aos serviços única e exclusivamente relacionados com o estabelecimento empresarial propriamente dito, ou seja, aqueles que digam respeito à estadia do paciente (internação), instalações, equipamentos, serviços auxiliares (enfermagem, exames, radiologia, etc), e não aos serviços técnicos-profissionais dos médicos que ali atuam, permanecendo estes na relação subjetiva de preposição (culpa).
Recurso especial conhecido e provido para julgar improcedente o pedido.” (original sem destaques).
Nota-se, pela análise da decisão, que se o consumidor ingressou com ação judicial alegando “erro” de médico, o hospital somente será responsabilizado a reparar os danos se for verificado que houve culpa do profissional liberal. Caso não haja culpa do profissional, a pessoa jurídica (hospital) não pode ser responsabilizada.

Igual entendimento deve ser aplicado, por analogia, nos casos em que o consumidor alega “erro” no resultado de exame que a análise do material dependa de um profissional (pessoa física) e não de aparelhos ou equipamentos que devem ser mantidos pelo laboratório.

Portanto, com fundamentos na legislação e na importante decisão acima mencionada, a responsabilidade dos laboratórios de anátomo patologia e citopatologia deve ser classificada como subjetiva, isto é, somente após a constatação de culpa do profissional (pessoa física) que analisou a amostra é que poderá ocorrer a responsabilização civil do laboratório (pessoa jurídica).

quinta-feira, 1 de novembro de 2007

Afastada responsabilidade de hospital se a paciente não forneceu todas as informações necessárias

Mais uma vez foi proferida decisão reafirmando a tese de que a pessoa jurídica (hospital) não pode ser responsabilizada civilmente quando não restou caracterizada a culpa dos profissionais (médicos) que atenderam o paciente.
O MM Juiz da 35ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo/SP decidiu que o hospital não pode ser responsabilizado se o profissional que prestou atendimento ao paciente empregou todos os esforços, técnicas e conhecimentos disponíveis na realização do parto.
Os autores ingressaram com ação judicial pleiteando danos morais em razão de morte do feto durante o parto.
A demanda foi movida em face do hospital e do plano de saúde, tendo sido alegado que a responsabilidade destas pessoas jurídicas é objetiva e, assim, não seria necessária a apuração da existência de culpa para a responsabilização dos requeridos.
O hospital requerido afirmou que seria necessária a apuração de culpa do profissional que realizou o parto e que somente se demonstrada a conduta culposa deste profissional é que o nosocômio poderia ser responsabilizado.
Após produzidas as provas necessárias, incluindo a pericial, o Magistrado decidiu pela improcedência da ação, justamente porque os elementos probatórios demonstraram que o profissional atendeu a paciente corretamente, considerando a situação apresentada no momento do atendimento (parto).
Conforme mencionado pelo Magistrado "a parturiente, ao que constou de todo o prontuário já deu entrada no Hospital em avançado trabalho de parto, por certo premida pela emergência, não levou consigo os exames do pré-natal, nem levou ao conhecimento da equipe médica e de enfermagem o risco peculiar da gestação e doença renal bilateral do feto descrita no laudo necroscópico de fls. 74 e segs. como cística, de aspecto sui generis de difícil caracterização, de enorme aumento de volume abdominal (macrossomia localizada), cujo gigantismo não foi superado pelos médicos durante a tentativa de parto vaginal."
Desta decisão ainda cabe recurso.
Proc. nº 583.00.2005.097668-3